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Patientenerklärung

Patientendaten

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Geburtsdatum(erforderlich)
Leistung(erforderlich)
Rezept(erforderlich)
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    Erklärungen & Einwilligungen

    Die Kostenübernahme von orthopädischen Hilfsmitteln ist begrenzt und beträgt in der Regel:
    Orthopädische Schuhzurichtungen

    Bei Erstversorgung bis zu drei Paar orthopädische Schuhzurichtungen ausgeben

    Bei Folgeversorgung nur ein Paar orthopädische Schuhzurichtungen pro Kalenderhalbjahr (Versorgungshalbjahr) ausgeben

    Einlagen

    Bei Erstversorgung bis zu zwei Paar Einlagen ausgeben*

    Bei Folgeversorgung bis zu zwei Paar Einlagen pro Kalenderjahr (Versorgungsjahr) ausgeben*

    Info: Als Teil der Folgeversorgung müssen Einlagen in diesem Versorgungsjahr erhalten worden sein.

    *) für das 2. Paar Einlagen ärztliche Begründung erforderlich

    Ich erkläre hiermit, dass:

    Kostenübernahme

    Sollte die Rechnungsprüfung der Krankenkassen andere Angaben ergeben und kein Anspruch auf Kostenübernahme bestehen, verpflichte ich mich, die Kosten selbst zu tragen. Zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung kann eine wirtschaftliche Aufzahlung für höherwertige Materialien und Verarbeitung anfallen.

    Ich habe mich für eine Versorgung

    Datenschutz & Unterschrift

    Datenverarbeitung(erforderlich)
    Die Daten werden zur Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V zum Zwecke der Beurteilung des Anspruches auf das verordnete Hilfsmittel nach § 33 SGB V verarbeitet. Die Daten werden zur Leistungsentscheidung und zur Abrechnung an die Krankenkasse übermittelt. Rechtsgrundlagen hierfür sind §§ 294 i.V.m. § 302 Abs. 1 SGB V. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I erforderlich. Bei fehlender Mitwirkung kann die Leistung ganz oder teilweise versagt werden (§ 66 SGB I). Möglicher Empfänger Ihrer Daten ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung.
    Einwilligung(erforderlich)
    Ich habe die Datenschutz­erklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@ortho-top.de widerrufen.
    Versichertenerkärung
    Ich bin über die Möglichkeit einer aufzahlungsfreien Hilfsmittelversorgung, die der vertragsärztlichen Verordnung entspricht und deren Maßgabe erfüllt, informiert worden.
    Dessen ungeachtet habe ich ausdrücklich eine aufzahlungspflichtige Ausführung des vertragsärztlich verordneten Hilfsmittel gewünscht.
    Mit Passform, Funktion und Ausfertigung des Hilfsmittels bin ich zufrieden, soweit ich dies zurzeit beurteilen kann.
    Über den Gebrauch, die Pflege und den Umgang mit dem Hilfsmittel bin ich ausführlich informiert worden.
    Die Sicherheitshinweise und die Gebrauchsanweisung habe ich erhalten.
    Clear Signature
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    Am Hammerwerk 14
    41515 Grevenbroich

    Telefon: 02181 75693-0
    Telefax: 02181 75692-22
    E-Mail: info@ortho-top.de

    Öffnungszeiten

    MO – DI 8:30 – 18:00 Uhr
    MI 8:30 – 15:00 Uhr
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